Załącznik nr ........ do umowy nr ……./2020/P z dnia ……………………

1. Nazwa oferenta, forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu	

	
2. Imiona i nazwiska oraz numer PESEL
osób reprezentujących podmiot przy podpisywaniu umowy	1.
2. 	
3. Numer rachunku bankowego		
4. Tytuł zadania publicznego 		
5. Termin realizacji zadania publicznego 	Data
rozpoczęcia	 	Data
zakończenia		
Zaktualizowana kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

A Zestawienie kosztów realizacji zadania 
(należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w sekcji B)	
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj
miary	Koszt
jednostkowy
[PLN]	Liczba
jednostek	Wartość [PLN]	
					Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 34)	
I.	Koszty realizacji działań 	
I.1.	Działanie 1								
I.1.1.	Koszt 1								
I.1.2.	Koszt 2								
...	...								
I.2.	Działanie 2								
I.2.1.	Koszt 1								
I.2.2.	Koszt 2								
...	...								
Suma kosztów realizacji zadania 					
II. 	Koszty administracyjne 	
II.1.	Koszt 1								
II.2.	Koszt 2								
...	...								
Suma kosztów administracyjnych 					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 					

B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania 	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	Udział [%]	
1. 	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 		100 	
2.	Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty 			
3.	Wkład własny5)			
3.1.	Wkład własny finansowy 			
3.2.	Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy) 			
4.	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania 			

.................................................................	Data ........................................................ 
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)